三ツ沢南町町内会 会員安否確認（試験運用中）

【登録に際して】
基本的には各世帯で在宅の方が登録してください。
全員がご不在の場合は、家屋状態を「不明」にして、詳細な状況に、今いる場所や状況をご記入ください。

登録区分　 新規 更新
班　
住所（番地）　
世帯主名　
連絡先（メールアドレス または 電話番号）　
世帯人数　
家屋状態　 問題なし 亀裂あり 半壊 全壊 不明（不在などのため）
自宅避難の可否　 可 否
（否の場合；想定している避難先）　
けが人の数　
（助けが必要な場合チェック入れてください）　 助けが必要
詳細な状況：

周辺の状況（画像提供）　 ×

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